相模原市古淵の歯医者さん-松原歯科




松原歯科
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
診療科目
歯  科
小児歯科
口腔外科(インプラント)
抗加齢外来(アンチエイジング)
ドライマウス外来
ホワイトニング
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
院長:松原 正典
住所: 〒252-0344
相模原市南区古淵
1-18-31さくらヴィレッヂ
TEL: TEL:0427691899042-769-1899
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
午前10:00〜1:30
    (最終受付1:00)
午後 3:00〜8:00
   (最終受付7:30)

予約診療制ですが痛みのある方・急を要する方はお電話でお問い合わせの上御来院ください。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
休診日
・日曜日
・祝祭日
・第1・3水曜日
(学会・研修会で休診になる場合、振替で診療する事があります。詳細はカレンダーをご覧下さい。)



注意事項をお読みの上、必要事項をご記入し「確 認」ボタンをクリックしてください。
■注意事項
1. 予約日は、メール到着日の翌日以降になります。
2. 受付・返信は診療時間内になります。
※FAXが切り替え式の為、診療時間終了後にFAXを送信される場合は、
  翌日の予約がとれない場合もございますので、ご了承ください。
3. 治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。
4. 月曜日の予約をご希望の方は、土曜日午前中までにお申し込みください。
ご予約確認のお電話をこちらからご連絡さしあげますので、翌診療日までに確認のお電話がかからない場合はメールが配信されていないことが考えられます。お手数ですが再度ご予約ください。

お名前 ※全角
ふりがな ※全角ひらがな
生年月日
※半角数字で入力してください(例:1965年1月10日)
郵便番号 ※半角数字
住所
※カタカナは全角で入力してください
電話番号 (例:03-1234-5678)
※必ず連絡の取れる番号をご入力ください。(携帯可)
FAX (例:03-1234-5679)
連絡方法
電話 FAX
希望受診日1
分頃 ※半角数字
希望受診日2
分頃 分頃
※半角数字
予約日変更希望の方
変更前は ※半角数字
コメント欄
メールアドレス
◆問診表◆
1.当医院は初めてですか?
初めて 受診したことがある
3.現在他の病気で診療中ですか?
いいえ はい 病院名 診療科名
4.使用禁止といわれた薬がありますか?
ない ある 薬剤名
5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか?
ない ある
6.血圧はどれくらいですか?
高い 低い 普通
最高 mmHg 最低 mmHg
(わかる範囲で結構です)
7.今回どうされましたか?(1行は、34文字で改行して下さい)
8.いつ頃から症状が出ましたか?
日頃


Copyright(c)2007 Matsubara Dental Clinic. All Rights Reserved